Заявление

В орган опеки и попечительства

                                    администрации Порецкого района

                                    от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт серия, номер_____________________

                                    Кем, когда выдан________________________

                                    Телефон ________________________________

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

         и попечительства о возможности временной передачи ребенка

                              (детей) в семью.

Я, ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│  │ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью

└─┘ ребенка (детей) _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

___________________________________________________________________________

                               год рождения)

Жилищные  условия,  состояние  здоровья и  характер  работы  позволяют  мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________

                                                  (указывается наличие

___________________________________________________________________________

 у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Обязуюсь надлежащим образом заботиться о ребенке, ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя.

                                                                                                          ____________________

                                                                                                           (подпись, дата)